El principal médico de pandemias de Hong Kong ve una salida de cuidados intensivos para miles de pacientes con COVID-19: evitar que entren en primer lugar.
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Después de experiencias aleccionadoras hace 17 años con el brote del síndrome respiratorio agudo severo, Yuen Kwok-Yung aboga por la hospitalización y el tratamiento tempranos y agresivos para minimizar las enfermedades devastadoras y la muerte. La tasa de mortalidad por covid-19 de Hong Kong al viernes, de 2%, muy por debajo del promedio global, da fuerza al enfoque.
La mayoría de las terapias para el SARS-CoV-2 están autorizadas para su uso en pacientes gravemente enfermos, en algunos casos respaldadas por investigaciones que aún están en duda. Yuen, profesor de enfermedades infecciosas en la Universidad de Hong Kong durante 15 años, está admitiendo pacientes con enfermedad mínima para que puedan ser aislados, monitoreados y tratados si es necesario.
“En lugares como el Reino Unido y EE.UU., por lo general, si tiene síntomas leves, no es admitido en un hospital en absoluto; simplemente espera en casa hasta que se sienta muy mal o tenga dificultad para respirar”, explicó por Zoom desde su oficina. “Pero básicamente admitimos a cualquier paciente, incluso sin muchos síntomas, en el hospital para su aislamiento”.
La estrategia reduce la transmisión en la comunidad y permite a los pacientes ingresar a un ensayo clínico y recibir tratamiento experimental poco después de desarrollar fiebre o mostrar otros signos de empeoramiento de la enfermedad, dice Yuen. Eso es fundamental, porque la cantidad de virus SARS-CoV-2 o “carga viral” en los pacientes alcanza su punto máximo alrededor del momento en que aparecen los síntomas, similar a la influenza.
Microbiólogo, cirujano, médico
Yuen, quien se graduó de la Universidad de Hong Kong en 1981 y tiene la rara distinción de ser microbiólogo, cirujano y médico, ha estado a la vanguardia de la respuesta de la ciudad a los brotes infecciosos durante décadas. En 1998, él y sus colegas describieron la primera docena de pacientes afectados por la cepa H5N1 de influenza aviar. Cinco años después, reportaron SARS en un paciente que visitaba Hong Kong desde Guangzhou, China.
Yuen recuerda el enfoque de prueba y error que implica salvar a los pacientes del SARS, también causado por un coronavirus. Poco después, identificó “una bomba de tiempo” por las condiciones ambientales y sociales que, predijo, inevitablemente resultaría en brotes de coronavirus más mortales.
Esa predicción se hizo realidad en diciembre, cuando los primeros casos de una misteriosa neumonía salieron a la luz en Wuhan, en la provincia china de Hubei. Hong Kong respondió al nuevo coronavirus preparando pruebas y aconsejando a los ciudadanos que usaran tapabocas.
Mientras tanto, el laboratorio de Yuen estaba realizando una investigación que condujo al primer grupo informado entre miembros de la familia en el que se produjo la transmisión de persona a persona del nuevo coronavirus. En febrero, se unió a la Misión Conjunta OMS-China para investigar la respuesta temprana del país, y desde entonces su laboratorio ha informado una serie de hallazgos importantes, incluida la primera reinfección de SARS-CoV-2 confirmada.
Lección amarga
“Todo esto es una extensión de nuestra experiencia en el año 2003”, dice Yuen. “No tenemos nada de qué jactarnos porque aprendimos amargamente del SARS de 2003”.
La aparición de un virus desconocido al que nadie tiene inmunidad creó una necesidad desesperada de tratamientos eficaces. Los médicos de Hong Kong están utilizando varios tratamientos experimentales, incluidas infusiones de plasma de convalecencia –una combinación de factores extraídos de la sangre de pacientes recuperados– e inyecciones de interferón, una proteína del sistema inmunológico.
También utilizan los antivirales ribavirina y Kaletra, aunque resultados preliminares publicados el jueves de un ensayo dirigido por la Organización Mundial de la Salud que involucró a 11.266 pacientes en 30 países encontró que no disminuyen las muertes de pacientes. Yuen asegura que no le sorprendieron los resultados del estudio de la OMS porque los medicamentos no se administraron poco después de que los pacientes se enfermaran.
“Ningún antiviral funcionará si se administra tarde”, dice. Los medicamentos también se administraron individualmente, más bien en combinaciones que podrían aumentar su impacto, asegura.
‘Modestamente activos’
“Sabemos que un medicamento no es bueno porque todos son modestamente activos”, explica Yuen. “Necesitamos una terapia de cóctel temprana para obtener buenos resultados”.
La administración de una combinación de ribavirina, Kaletra e interferón a los pacientes en la primera semana de la enfermedad redujo el tiempo para eliminar el virus en seis días y acortó la hospitalización en una semana, en comparación con la administración de Kaletra solo, demostraron Yuen y sus colegas en un estudio en mayo.
El ensayo, publicado en la revista médica The Lancet, reclutó a 127 pacientes del 10 de febrero al 20 de marzo, más de la mitad de los casos de covid-19 informados en Hong Kong durante ese período. Los pacientes comenzaron el tratamiento unos cinco días después de desarrollar los síntomas.
“Con el recuerdo de la pandemia de SARS de 2003, la mayoría de los pacientes con covid-19 en Hong Kong aceptaron el tratamiento antiviral, lo que explica nuestra alta tasa de reclutamiento”, escribieron Yuen y su equipo.
Dieciséis años antes, Yuen y muchos del mismo grupo mostraron que un cóctel de ribavirina y Kaletra previno enfermedades graves y la muerte en pacientes con SARS. Investigadores de Arabia Saudita dijeron a principios de este mes que Kaletra administrado con interferón mejora la supervivencia en pacientes hospitalizados con síndrome respiratorio de Oriente Medio, también causado por un coronavirus. El efecto fue mayor cuando el tratamiento se inició una semana después de la aparición de los síntomas, dijeron los autores, y señalaron “un efecto importante del tiempo transcurrido hasta el tratamiento sobre la mortalidad”.
Respuesta al interferón
Cada vez hay más pruebas a favor del uso temprano de interferón en algunos pacientes. Estudios de renombre publicados por la revista Science el mes pasado mostraron que alrededor del 14% de los pacientes críticos con COVID-19 tienen niveles insuficientes de la sustancia, la cual ayuda a orquestar la defensa del cuerpo contra patógenos virales.
Si el cuerpo monta una buena respuesta de interferón cuando la carga viral es baja, puede limitar la replicación viral posterior y prevenir una inflamación peligrosa, explica Yuen. Sin embargo, una respuesta tardía de interferón a una carga viral alta puede provocar daños graves en los pulmones. “Esto es realmente desastroso”, dice. Eso hizo que las inyecciones de interferón fueran la “columna vertebral” de los primeros tratamientos.
Algunos médicos fuera de Hong Kong están de acuerdo con el enfoque de Yuen. El uso temprano de antivirales puede suprimir la carga viral y prevenir la respuesta hiperinflamatoria grave que desarrollan algunos pacientes en su segunda semana de enfermedad, asegura Richard Russell, médico respiratorio e investigador clínico principal en el Departamento de Medicina de Nuffield de la Universidad de Oxford, quien también está realizando estudios en pacientes con COVID-19.
La estrategia de Yuen ha señalado cómo múltiples antivirales existentes pueden reutilizarse y asociarse con medicamentos inmunomoduladores como un puente hasta que las vacunas protectoras estén disponibles, afirma Steven Opal, profesor clínico de medicina en la Universidad de Brown en Providence, Rhode Island.
En junio se descubrió que la dexametasona, un antiinflamatorio genérico barato, puede reducir las muertes en casi un tercio entre los pacientes con covid-19 que recibieron ventilación mecánica. El estudio de la Universidad de Oxford confirmó lo que Yuen había observado con pacientes con SARS en 2003: que el medicamento podría sofocar la reacción exagerada del sistema inmunológico, a veces llamada tormenta de citocinas, en pacientes en deterioro que muestran signos de inflamación.
La dexametasona y el remdesivir de Gilead Science Inc. ayudan a los pacientes con una enfermedad más avanzada, asegura Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE.UU. “Lo único que realmente tenemos que hacer es conseguir muchas más intervenciones para la infección temprana, a fin de evitar que las personas necesiten hospitalización”, dijo en una entrevista con American Lung Association este mes.
Los anticuerpos que están diseñados específicamente para combatir el coronavirus también pueden ayudar, dijo Fauci. El presidente de Estados Unidos, Donald Trump, dio el crédito al tratamiento con anticuerpos de Regeneron Pharmaceuticals Inc. por su recuperación de la infección.
Medicamento contra la lepra
El equipo de Yuen también está investigando el potencial de la clofazimina, un antimicrobiano económico de 50 años, que está en la lista de la OMS de medicamentos esenciales para la lepra. Estudios en hámsteres indicaron que podría combatir el SARS-CoV-2 y prevenir infecciones.
Hong Kong tomó una acción rápida y decisiva en respuesta al covid-19 debido al legado del SARS, dice Yuen. Espera que otros aprendan de la crisis actual sobre la necesidad de prepararse y mitigar los riesgos de futuras pandemias.
“Es la experiencia de 2003 la que nos permitió caminar una milla antes”, dice Yuen. “Espero que todos en el mundo aprendan esta vez que las enfermedades infecciosas emergentes son algo que sucederá cada vez con más frecuencia”.
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